19.03.2018

MUDr. Tereza Indrielle-Kelly, BSc.: "Trest a utrpenie nejdú v rovnakej línii ako odpustenie a uzdravenie"

Endometrióza svojím chronickým charakterom a dramatickým efektom na život pacientok vyžaduje pozornosť niekoho, kto pacientku nikdy nepošle preč so slovami "Nič sa s tým nedá urobiť, choďte domov". Endometrióza je síce zdĺhavé ochorenie, ale tá zložka, ktorú je žena schopná ovplyvniť, je obrovská. Myslím, že sa vždy dá niečo robiť, len sa musí hľadať ďalej a ďalej.


MUDr. Tereza Indrielle-Kelly, BSc.

MUDr. Tereza Indrielle-Kelly, BSc.

Narodila sa v Prahe, kde v roku 2010 odpromovala na 1. Lekárskej fakulte (1. LF) Karlovej Univerzity. Počas posledných rokov štúdia v rámci výmenných programov precestovala svet od Švajčiarska po Indonéziu, kde mala možnosť študovať gynekológiu a pôrodníctvo v iných kultúrach.

Po škole odišla do Veľkej Británie. Tu sa špecializuje na gynekológiu a pôrodníctvo a po štúdiu psychológie v Derby sa začala na čiastočný úväzok venovať psychoterapii a psychosomatickému poradenstvu. V roku 2016 sa vrátila na 1. LF v rámci postgraduálneho štúdia endometriózy.

Robíte diagnostiku endometriózy, asistuje pri operáciách, pracujete na výskume vplyvu psychosomatiky aj zdravej životosprávy na endometriózu, neustále sa vzdelávate, organizujete prednášky pre ženy s endometriózou. Ako to všetko stíhate?

Čas a peniaze sú otázkou priorít. Času mám rovnako ako všetci ostatní, len ma nové projekty vždy tak nadchnú, že do toho musím ísť. Mojím hlavným problémom je, že nápadov mám až priveľa a musím sa  rozhodovať, čo zrealizovať a čo nie. Ale všeobecne sa riadim tým, že keď ma niečo nadchne, tak to mám uskutočniť. Tak to bolo napríklad s PhD v Prahe alebo seminárom pre pacientky.

Môj manžel je veterinár a tí to majú podobne ako lekári - väčšina z nich prácou žije a ich povolania už nie je práca, ale súčasť ich osobnosti. Vďaka tomu mám doma absolútnu podporu, aj keď som kvôli PhD lietala dvakrát mesačne do Prahy a na financovanie som používala rodinný rozpočet. Ja mu na oplátku asistovala, keď sa učil robiť laparoskopickú kastráciu na psoch (tak trávime "rodinné" víkendy).

Tehotenstvo ma veľa spomalilo a keď som prijala, že moja výkonnosť jednoducho nedosiahne môj normálny štandard, tak som si to začala celkom užívať. Posledných pár rokov bolo veľa o práci a som teraz vo fáze, kedy sa na tú pauzu teším. V Anglicku je materská maximálne na rok, čo sa v rámci medicíny zdá ako dobrý kompromis medzi materstvom a kariérou. Mám kolegyne s deťmi, ktoré kariérne nestratili nič zo svojho nadšenia, len sú viac organizované. Dúfam, že na tom budem rovnako.

Endometrióza svojím chronickým charakterom a dramatickým efektom na život pacientok vyžaduje pozornosť niekoho, kto pacientku nikdy nepošle preč so slovami "Nič sa s tým nedá urobiť, choďte domov".

Váš otec je obvodný gynekológ, vy ste zvolila rovnakú profesiu. Čo ste sa od neho po profesionálnej stránke naučila?

V rodine sme si to rozdelili - ja s otcom gynekológii, sestra s mamkou praktické lekárstvo. S otcom sme boli vždy na rovnakej vlne, lebo on jediný chápal všetky moje certifikáty a aktivity, ktoré som musela vyvinúť v Anglicku, aby som sa "uchytila". Vždy, keď nájdem nezrovnalosť medzi tým, čo sa učí v Anglicku a tým, s čím mi dôjdu pacientky z východnej Európy, rozoberáme s otcom odporúčané postupy v tej ktorej krajine a potom hľadáme, z ktorého dokumentu to odporúčanie pochádza.
Neustále ma fascinuje, ako to čo je absolútna pravda v Anglicku, je chabá alternatíva v Čechách.

Čo Vás priviedlo k špecializácii na endometriózu?

Vždy ma lákala oblasť gynekológie so silnou psychologickú komponentom, ktorá bude svojou komplexnosťou vyžadovať expertné lekárske znalosti.

Endometrióza svojím chronickým charakterom a dramatickým efektom na život pacientok vyžaduje pozornosť niekoho, kto pacientku nikdy nepošle preč so slovami "Nič sa s tým nedá urobiť, choďte domov".

Aj preto som sa začala zaujímať o psychológiu, aby som mala vždy nejaké to eso v rukáve a hľadala ďalšie cesty, ak tie konvenčné zlyhajú.

Ak by som prišla za vami ako pacientka s podozrením na endometriózu, aký postup by ste odporučila?

Udáva sa, že 10% ženskej populácie má endometriózu v rôznom rozsahu a podľa iných štatistík je výskyt chronických panvových bolestí u 4% žien. Aj keby všetky bolesti boli kvôli tejto chorobe (čo nie sú), tak bude stále veľké množstvo pacientok úplne bez ťažkostí. K pacientke by som preto nepristupovala z pohľadu "podozrenia na endometriózu", ale sústredila by som sa na príznaky a začala by som liečbu. Väčšinou sa začína s hormonálnou terapiou. Ak sa problémy týmto vyrieši a pacientka je spokojná, netreba nič viac riešiť.

Z hľadiska diagnostiky je ultrazvuk vhodná metóda, ale je veľmi závislá na skúsenosti operatéra. Keď sa teda nič nenájde na ultrazvuku a napriek hormonálnej terapii má pacientka stále problémy, je vhodné zvážiť expertný ultrazvuk alebo diagnostickú laparoskopiu. Väčšinou sa snažím myslieť komplexne a pozrieť sa na črevné ťažkosti, stresové faktory atď. Bola by škoda, keby pacientka podstúpila operáciu (ktorá má svoje riziká), aby sa zistilo, že gynekologicky je v poriadku a potom sa ešte len skúšala opatrenia na dráždivý tračník.

Realita je ale niekde inde. Ani v Čechách ani v Anglicku nie je expertné ultrazvuk ľahko dostupný. Magnetická rezonancia je viac rozšírená, ale nie všade sú rádiológovia schopní popísať endometriózu do detailu, a nie každá nemocnica ponúkne chirurgickú expertízu na liečbu endometriózy. Vo výsledku sa teda tieto tri diagnostické postupy kombinujú podľa toho, čo je daný región alebo nemocnica schopná ponúknuť.

Úspech psychológie je absolútne závislý na vôli a prácu pacientky, ja ju len môžem viesť a klásť otázky tak, aby si našla odpovede. Hormonálnu liečbu môžem dať komukoľvek, psychosomatickú starostlivosť iba ľuďom, ktorí sú na to pripravení.

Odporúčate svojim pacientkam psychosomatický prístup?

Trochu ma desí, ako sa k psychosomatike pristupuje v Čechách. Ide o radikalizovaný prístup, kedy sa lekár buď pripojí k oficiálnemu medicínskemu prúdu alebo ide na "druhý breh", kde zase stratí možnosť využívať výdobytky medicíny 21. storočia. Pacientka tak nikdy nedostane holistickú starostlivosť a ak sa kvôli psychosomatike budú prehliadať možnosti, ako jej pomôcť fyzicky, môže jej to aj uškodiť.

Psychosomatika je pre mňa komplementárny (doplnkový) prístup. K pacientke pristupujem predovšetkým z lekárskeho hľadiska - aké sú symptómy, aký je nález. Z mojej skúsenosti mnoho pacientok nechce o psychologickom aspekte počuť. Ak sú pacientky svojím založením naklonené konceptu psychosomatiky, alebo ich problémy nikto nebol schopný vyriešiť a chcú sa samé zapojiť do procesu, potom je psychosomatika na mieste.

Úspech psychológie je absolútne závislý na vôli a prácu pacientky, ja ju len môžem viesť a klásť otázky tak, aby si našla odpovede. Hormonálnu liečbu môžem dať komukoľvek, psychosomatickú starostlivosť iba ľuďom, ktorí sú na to pripravení.

Endometrióza zasahuje reprodukčné orgány ženy a môže ovplyvňovať plodnosť.  Ako to ovplyvňuje prístup k liečbe endometriózy?

Pri každej pacientke sa stanovia priority. Prístup je veľmi individuálny a mal by byť zostavený pacientke na mieru. Hormonálna liečba je vhodná skoro pre všetky pacientky s endometriózou, ale znemožňuje otehotnenie počas jej trvania.

Mladé pacientky môžu mať bolesti, ale ak je ich najvyššia priorita dieťa, potom je vhodné vymyslieť plán, kedy sa zmiernia bolesti nehormonálnou liečbou, a hlavný zámer bude snaženie o otehotnenie. Niekedy je potrebné použiť asistovanú reprodukcu, niekedy je možné tomu nechať voľný priebeh. Hlavný problém je, že prirodzený cyklus má tendenciu zhoršovať stav endometriózy, a tak je to trochu hra s časom.

Ak sú bolesti hlavným problémom, potom je po neúspešnej hormonálnej liečbe na mieste operácia. Chirurgické riešenie je však u mladistvých pacientok kontroverzná téma, pretože endometrióza sa po operácii často vracia, a snažíme vyhnúť opakovaným výkonom od mladého veku. Väčšina pacientok sa ale dostane k prvej operácii vo svojich 25 - 35 rokoch.

Podieľate na niekoľkých výskumných projektoch v oblasti diagnostiky a liečby endometriózy. V čom vidíte budúcnosť liečby endometriózy?

Medicína sa vyvíja dramaticky a len v operačných postupoch sme sa za dvadsať rokov posunuli od hysterektómie u 30-ročných ku komplexným laparoskopickým operáciám, maximálne šetriacich plodnosť. Hlavný záujem ide do rozvoja nových operačných techník a hormonálnej liečby.

Dá sa očakávať, že počet pacientok diagnostikovaných s endometriózou bude rásť. Samotným sústredením sa na detekciu choroby samozrejme nájdeme viac prípadov.

Tehotenstvo a dojčenie má ochranou úlohu pri rozvoji endometriózy a dnešný trend odkladať materstvo po tridsiatke tomu nepomáha. Neočakávam, že v dohľadnej budúcnosti dokážeme endometriózu vyliečiť. Faktorov, ktoré dané ochorenie spôsobujú či zhoršujú je veľa, vrátane diéty, životného štýlu a životného prostredia, a to už nemá s pokrokom medicíny veľa spoločného.

Spolupracujete na štúdiu "DIET" (Dietary interventions in Endometrióza Treatment)*. Cieľom tejto štúdie je dodať vedecké podklady pre doplnkovú liečbu u pacientok s endometriózou. Môžete nám o tom povedať niečo viac? Je možné očakávať, že výsledky takýchto štúdií budú uvedené do bežnej lekárskej praxe?

Štúdia bola inšpirovaná jednou z našich pacientiek, ktorá si pomohla od príznakov endometriózy špeciálnou diétou. Na základe toho sme navrhli randomizovanú štúdiu na vyskúšanie vplyvu rôznych diét na symptómy endometriózy u pacientok.

Publikácia serióznych výsledkov z dobre dizajnovanej štúdie je jediný spôsob, ako sa v medicíne dá niečo zmeniť. Nedá sa očakávať, že po publikácii jednej diétnej štúdie začnú všetci gynekológovia ponúkať diétu. Je to ale záchytný bod pre tých, ktorí hľadajú ďalšie postupy, a ktorí to s endometriózou nevzdávajú. Tak uvidíme, ako to nakoniec dopadne.

Ďalší z Vašich výskumných projektov sa zaoberá vplyvom stresu na vznik a vývoj endometriózy.** Je už v tejto chvíli možné dospieť nejaké predbežné závery?

Pracovná hypotéza je, že stres môže byť spúšťací mechanizmus príznakov endometriózy. Niektoré pacientky majú bolesti od prvej menštruácie, niektoré sú bez ťažkostí a zrazu sa v tridsiatich rozvádzajú a začne endometrióza naplno. Tam sa často zistí, že podľa rozsahu sa nejedná o problém posledného roku a tak ma napadla otázka, prečo by práve v ten moment malo všetko "buchnúť"? Stres sa svojím vplyvom na imunitu by mohol byť spúšťacím mechanizmom pre zhoršenie endometriózy do štádia klinických príznakov. Narušené imunitné reakcie sú jednou z príčin vzniku a vývoja endometriózy, a tak je tu možná súvislosť. Či sa to však preukáže, to zatiaľ neviem.

Endometrióza svojim charakterom v mnohom pripomína rakovinu. Bolo pozorované, že úspešnosť liečby niektorých druhov rakoviny často záleží viac od vnútorného postoja pacienta, než od objektívneho zdravotného nálezu. Je to pri endometrióze podobné?

Dlhodobá depresia je podobná chronické stresovej reakcii, ktorá vyčerpáva imunitný systém. Depresívni pacienti s HIV majú dvakrát vyššie riziko prechodu choroby do štádia AIDS a úmrtia, podobné je to aj u pacientov s rakovinou. Aj z hľadiska psychológie bolesti pôsobí depresívne naladenie ako faktor zvýrazňujúce pocity bolesti a fyzického nepohodlia.

Nie som si istá, či depresia zhoršuje endometriózu ako takú, a či sa pozitívnym prístupom dá telo úplne vyliečiť. Na druhej strane som sa stretla s pacientkami, ktoré veľmi rýchlo prijali úlohu obete danej choroby, neustále som ich stretávala na urgentných príjmoch dožadujúcich sa ďalšie operácie a vyšších dávok morfínu a tam sa dá ťažko predpokladať, že sa ich stav niekedy znormalizuje.

Pre spôsob prežívania aj úspech liečby pacientky s endometriózou je dosť zásadné, akým spôsobom je informovaná o svojej chorobe. O endometrióze sa ale väčšinou hovorí ako o veľmi nepríjemnej, bolestivej  a neliečiteľnej chorobe. Žena teda s najväčšou pravdepodobnosťou prijme za svoje, že jej život odteraz už bude vždy podriadený endometrióze a nie je cesta von.

Informovanosť a znalosť vlastného zdravotného problému je jeden z hlavných krokov k znovuzískanie kontroly nad situáciou. To, že endometriózu človek spozná, pochopí mechanizmy, pochopí príznaky a nájde si informácie, znamená, že preberá kontrolu nad tým, čo kontrolovať môže.

Trest a utrpenie nejdú v rovnakej línii ako odpustenie a uzdravenie.

Zjednodušene, existujú dva hlavné typy pacientok - obete a bojovníčky. Obeť je vydaná napospas chorobe, je absolútne ovládaná príznakmi a nemôže nič urobiť. Je odkázaná na pomoc lekárov, ktorí keď zlyhajú, viní ich za všetko.

Bojovníčka na druhej strane preberie zodpovednosť za svoje vlastné telo a za svoje reakcie na svoje príznaky. Nehovorím, že preberá vinu za svoju chorobu. Endometrióza nevychádza z ničej viny, telo jednoducho občas nefunguje, tak ako má a tak sa hľadajú cesty, ako to napraviť. Problém je, že pocity viny sa najlepšie uvoľnia trestom, kde si to utrpením dotyčná odčiní.

Trest a utrpenie nejdú v rovnakej línii ako odpustenie a uzdravenie.

Je ešte niečo, čo by ste chcela odkázať ženám s endometriózou?

Endometrióza je síce zdĺhavé ochorenie, ale tá zložka, ktorú je žena schopná ovplyvniť, je obrovská. Myslím, že sa vždy dá niečo robiť, len sa musí hľadať ďalej a ďalej.


POZNÁMKY A ODKAZY


* Štúdia DIET začala v novembri 2017 a je určená pre pacientky so známym rozsahom endometriózy, ktoré sú odhodlané vyskúšať nové prístupy a sú ochotné na jeden mesiac dôsledne dodržiavať diétny režim. Do štúdie sa môžete prihlásiť na stránkach https://www.vyzkumendometriozy.cz/diet/


** Anketa o spúšťacích mechanizmoch endometriózy pre ženy s diagnostikovanou endometriózou: https://www.surveymonkey.co.uk/r/spousteciMechanismy



Ďakujem pani doktorke za inšpiratívny rozhovor.

Autor článku: Helena Bieliková, Fertility konzultant


Ďalšie rozhovory o endometrióze